Les remboursements d’un contrat dit responsable sont encadrés et invite les assurés à adopter une attitude raisonnable face à leurs dépenses médicales.
Le patient devra déclarer un médecin traitant et respecter un parcours de soins coordonné depuis la réforme de 2006.
Quelles sont les garanties d’un contrat responsable ?
Le ticket modérateur:Il s’agit de la part de vos dépenses de santé restant dues une fois le remboursement de votre caisse d'Assurance Maladie.
Avec la mutuelle responsable, le ticket modérateur est pris en charge dans son intégralité sur l’ensemble des dépenses de santé remboursées par l’Assurance maladie.
Exemple :Les consultations médicales, les frais d’examens de biologie, certains médicaments et le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.Les paniers 100 % Santé:
Depuis le 1er janvier 2020, la réforme « 100 % santé'' est venue renforcer l’obligation de rembourser l’intégralité du reste à charge des assurés sur certains équipementsoptiques, dentaires, auditifs soumis à certaines conditions.
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Les équipements sélectionnés sont :
Les lunettes:Les contrats santé responsables regroupent les montures + verres à prix et indice d’amincissement imposés. La Sécurité Sociale prend en charge 60% et la mutuelle 40%. Le choix des montures et verres sont soumis à des préconisations de la loi 100% Santé (dites de classe A).
Les prothèses dentaires:Les contrats santé responsables comportent un large choix de couronnes dentaires, de bridges et de dentiers sélectionnés et entièrement remboursés selon la localisation de la dent et les matériaux utilisés.
Les aides auditive:Les contrats santé responsables doivent rembourser l’intégralité du reste à charge des assurés sur des aides auditives 100 % santé (dites « équipements de catégorie 1 »).
Quels sont les avantages d’un contrat responsable d’une complémentaire santé ?
Le contrat responsable d’une complémentaire santé comporte plusieurs avantages :
Si le parcours de soins instauré par la sécurité sociale est respecté c'est-à-dire passage par le médecin traitant avant de consulter certains spécialistes alors l’intégralité du ticket modérateur est remboursé.
Une prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
Le remboursement dans son intégralité des équipements optiques, dentaires et auditifs traditionnellement mal pris en charge par la Sécurité sociale.
