Remboursement semelles orthopédiques : ce que paie la Sécu et votre mutuelle

Conditions pour être remboursé

Pour bénéficier d'un remboursement, trois conditions doivent être réunies :

• Une ordonnance médicale établie par un médecin (généraliste ou spécialiste).
• Des semelles réalisées sur mesure par un professionnel agréé : pédicure-podologue ou orthopédiste-orthésiste.
• Un appareillage inscrit à la liste des produits et prestations remboursables (LPP), référentiel officiel qui fixe les bases de remboursement de la Sécurité sociale.

> Important : les semelles de série (vendues en pharmacie ou en grande surface sans ordonnance) ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale.

Taux et base de remboursement

La Sécurité sociale prend en charge 60 % de la base de remboursement fixée par la LPP. Cette base varie selon le type de semelle (simple, complexe, enfant, adulte) et la pathologie indiquée sur l'ordonnance.

Les montants exacts de la LPP évoluent régulièrement. Pour connaître la base de remboursement applicable à votre situation, consultez directement le site Ameli ou votre caisse d'Assurance Maladie.

Franchise médicale : s'applique-t-elle ?

Les semelles orthopédiques sont un dispositif médical paramédical. À ce titre, elles sont soumises à la franchise médicale de 1 € par acte paramédical associé (par exemple, une séance de podologie facturée en parallèle), dans la limite d'un plafond de 50 € par an. Cette franchise n'est pas remboursable par la mutuelle.

En revanche, les semelles elles-mêmes en tant que produit LPP ne sont pas soumises à la participation forfaitaire de 2 €, qui concerne uniquement les consultations médicales et les actes de biologie.

Renouvellement

Le renouvellement est pris en charge selon une fréquence définie par la LPP (en général, une paire par an pour l'adulte, mais cela peut varier selon la pathologie et l'âge). Votre médecin ou votre podologue peut vous préciser les conditions applicables à votre situation. Pour en savoir plus sur la prise en charge podologique, consultez notre guide sur le remboursement du podologue.

Le dispositif 100 % Santé concerne trois domaines spécifiques : l'optique, le dentaire et l'audiologie. Les semelles orthopédiques n'entrent pas dans le périmètre du 100 % Santé.

Il n'existe donc pas de panier « zéro reste à charge » garanti par la loi pour cet équipement. La prise en charge au-delà de la part Sécurité sociale dépend uniquement des garanties de votre complémentaire santé.

Cela rend d'autant plus utile de disposer d'une mutuelle proposant un bon niveau de remboursement sur les dispositifs médicaux et les soins paramédicaux.

Le rôle de la mutuelle

Dès lors que la Sécu a remboursé sa part (60 % de la base LPP), le ticket modérateur — soit les 40 % restants — est pris en charge par votre complémentaire santé, selon les garanties de votre contrat. Si le professionnel pratique un tarif supérieur à la base LPP, le dépassement peut également être couvert, en totalité ou en partie, selon votre niveau de garantie.

Critères à examiner lors du choix

Pour les seniors qui ont besoin de semelles orthopédiques de façon régulière, voici les points à vérifier dans un contrat de complémentaire santé :

• Remboursement des dispositifs médicaux LPP : certains contrats indiquent un pourcentage de la base de remboursement Sécu (ex. 100 %, 150 %, 200 % de la BR), d'autres un forfait annuel en euros.
• Prise en charge des dépassements tarifaires : utile si votre podologue ou orthopédiste facture au-delà de la base LPP.
• Plafond annuel : vérifiez que le plafond prévu dans le contrat couvre une paire, voire deux paires, par an si votre pathologie le justifie.
• Prise en charge des actes paramédicaux associés : une séance de podologie réalisée en parallèle peut aussi faire l'objet d'un remboursement complémentaire.
• Absence de délai de carence : certaines mutuelles seniors proposent une prise en charge immédiate dès la souscription, ce qui est avantageux si vous avez un besoin rapide.

Pour comprendre l'ensemble des soins paramédicaux couverts par votre complémentaire, consultez notre guide complet sur l'assurance santé senior et les médecines douces, ainsi que notre guide sur le remboursement de la kinésithérapie.

Comparez gratuitement

Le niveau de remboursement varie d'un contrat à l'autre. Pour trouver la mutuelle senior adaptée à vos besoins — sans payer plus que nécessaire —, comparez gratuitement les complémentaires santé senior et obtenez un devis personnalisé, sans engagement.

Prenons un exemple illustratif, basé sur le fonctionnement général du remboursement (les montants LPP exacts étant à confirmer sur Ameli) :

Hypothèse retenue

Supposons que la base de remboursement LPP pour votre type de semelles soit de 70 € la paire (montant illustratif — vérifiez la valeur exacte sur Ameli ou auprès de votre CPAM), et que le professionnel facture 90 €.

Décomposition

Ce qu'il faut retenir

• Plus la base LPP est élevée et plus votre mutuelle couvre les dépassements, plus votre reste à charge final sera faible.
• Un contrat de niveau 2 ou 3 sur les dispositifs médicaux couvrira mieux les dépassements qu'un contrat d'entrée de gamme.
• Pour connaître le remboursement exact de votre mutuelle actuelle, reportez-vous à votre tableau de garanties ou contactez votre conseiller.

Pour en savoir plus sur la prise en charge psychologique souvent associée aux pathologies chroniques douloureuses, consultez aussi notre guide sur le remboursement du psychologue.